Persoonlijke gegevens        
Naam      
Voorletters      
Geboortedatum      
Datum bloedafname      
Geslacht
     
Leeftijd tijdens bloedafname      
E-mailadres      
         
Biometrie        
Lengte      
Gewicht      
Richtlijnen voor het meten van taille omtrek:
- Ga voor een smalle spiegel staan
- Houd je voeten uit elkaar op schouderbreedte
- Doe het meetlint om je taille, zodanig dat de onderkant van het meetlint gelijk is aan de bovenkan van je heupbeenderen
- Check in de spiegel om er zeker van te zijn dat het meetlint volledig horizontaal ligt, en niet scheef
- Neem 3 normale ademhalingen
- Aan het eind van de 3de uitademing trek je het lint voorzichtig licht aan, en doe je je eerste meting
- Herhaal deze stappen ongeveer 5-6 keer en noteer de metingen
- Bereken het gemiddelde van alle metingen Omtrek taille (meer info)
     
         
Fysieke activiteit        
Fysieke activiteit van dagelijks werk
     
Sporter
     
Aantal stappen per dag 
     
Cardiotraining
     
Krachttraining
     
Ontspanningsoefeningen
     
         
Medische gegevens        
Systolische bloeddruk      
Diastolische bloeddruk      
Polsdruk      
Bloeddrukverlagende medicijnen
     
Familiegeschiedenis diabetes
     
Familiegeschiedenis cardiovasculaire ziekte
     
Gebruik van NSAIDS of pijnstillers
     
Niet zijnde hormoonvervangende therapie of orale anticonceptie


 Andere medicatie op voorschrift van arts (meer info)
     
         
Voedingsgewoonten        
Dagelijks 2 of meer porties groente en fruit eten
     
Hoe vaak neemt u alcoholische drank per week
     
Hoeveel water drinkt u per dag (incl thee)
     
Zoals: brood, crackers, biscuits, cake, chips, friet Hoe vaak eet u gebakken voedsel (meer info)
     
Hoe vaak gaat u uit eten of laat u een maaltijd thuis bezorgen
     
Aantal maaltijden en snacks per dag
     
         
Overig        
Gewichtsdoel
     
Pogingen om af te vallen
     
Slaap
     
Roken
     
Stress level afgelopen 10 jaar
     
Hoe lang bent u bewust met uw gezondheid bezig
     
Wat voor cijfer geeft u uw gezondheid
     
  Naam          
  Voorletters          
  Geboortedatum          
  Leeftijd          
  Geslacht          
         
             
  Koolhydraatmetabolisme        
  GEMETEN IN AFNAME TEST UITSLAG EENHEID  
1 Plasma nuchter Glucose  mmol/l  
2 Plasma nuchter Insuline  U/ml  
3 Plasma nuchter Lactaat  mmol/L  
4 Plasma nuchter 3-hydroxyboterzuur (BHB)  µmol/L  
5 Plasma nuchter BCAA  µmol/L  
             
  Vetmetabolisme          
  GEMETEN IN AFNAME TEST UITSLAG EENHEID  
6 Plasma   Totaal cholesterol (TC)  mmol/l  
7 Plasma   HDL-cholesterol (HDLC)  mmol/l  
48 Plasma   LDL-cholesterol (gemeten)  mmol/l  
8 Plasma nuchter Triglyceride  mmol/l  
9 Plasma nuchter Apo-B  g/l  
             
  Eiwitmetabolisme          
  GEMETEN IN AFNAME TEST UITSLAG EENHEID  
10 Plasma   ALAT  U/l  
11 Plasma   ASAT  U/L  
19 Plasma 3 dagen geen sport CK U /L  
16 Plasma   Ureum  mmol/L  
17 Plasma   Kreatinine  µmol/L  
36 Urine portie urine Ureum in urine  mmol/l  
35 Urine portie urine Kreatinine in urine  mmol/l  
             
  Energiemetabolisme        
12 Plasma ochtend voor 10 u TSH  mU/L  
13 Plasma   FT3  pmol/L  
14 Plasma   FT4  pmol/L  
15 Plasma nuchter RT3  nmol/l  
             
  Redoxmetabolisme        
  GEMETEN IN AFNAME TEST UITSLAG EENHEID  
20 Plasma   hsCRP  mg/l  
21 Plasma   GGT  U/l  
22 Plasma   Urinezuur  µmoll  
26 Plasma   Ferritine  mg/l  
30 Plasma   Koper  µmol/L  
29 Plasma   Zink  µmol/L  
23 Plasma   Bilirubine  µmoll  
33 Plasma   Vitamine D  nmol/L  
25 Urine portie ochtendurine Microalbumine in urine  mg/l  
             
  Methyleringsmetabolisme        
  GEMETEN IN AFNAME TEST UITSLAG EENHEID  
24 Plasma nuchter Homocysteïne  µmol/L  
31 Plasma   Actief vitamine B12  pmol/L  
32 Plasma nuchter Folaat  nmol/L  
             
  Zuur/base en mineralen balans        
  GEMETEN IN AFNAME TEST UITSLAG EENHEID  
27 Plasma   Magnesium  mmol/L  
28 Plasma   Fosfaat 1,20  mmol/l  
34 Urine portie urine Zuurgraad (pH)    
37 Urine portie urine Ammonium  mmol/l  
38 Urine portie urine Fosfaat  mmol/l  
39 Urine portie urine Urinezuur  mmol/l  
40 Urine portie urine Natrium   mmol/l  
41 Urine portie urine Kalium   mmol/l  
42 Urine portie urine Calcium  mmol/l  
43 Urine portie urine Magnesium   mmol/l  
44 Urine portie ochtendurine Jodium  umol/l